Datos de la Persona
Datos de Cobertura Médica
Lugar de Procedencia
Domicilio de permanencia en la Provincia de Formosa
Transporte de Ingreso
Datos de contacto de un Familiar o conocido en la Provincia de Formosa
Cuestionario
En los últimos 14 días ha tenido fiebre?
Dolor de garganta?
Dolor de cabeza?
Dolores musculares?
Tos?
Dificultad respiratoria?
Pérdida repentina del gusto o del olfato?
Trastornos gastrointestinales (vómitos o diarrea)?
En los últimos 10 días mantuvo contacto próximo con personas diagnosticadas con COVID-19 POSITIVO?
He recibido las 2 dosis de la vacuna contra el COVID-19
Soy un Paciente recuperado de COVID-19

* Campo Obligatorio