Inscripción para Vacunación contra el COVID-19

Datos de la Persona

¿Usted presenta alguna de las siguientes condiciones?
Diabetes tipo 1 o 2 (insulinodependiente y no insulinodependiente).
Obesidad grado 2 (índice de masa corporal -IMC- mayor a 35) y grado 3 (IMC mayor a 40).
Enfermedad cardiovascular crónica: insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, valvulopatías, miocardiopatías, hipertensión pulmonar.
Enfermedad renal crónica (incluido pacientes en diálisis crónica).
Enfermedad respiratoria crónica: enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], fibrosis quística, enfermedad intersticial pulmonar, asma grave.
Enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorio.
Cirrosis.
Personas con Inmunodeficiencia primaria o secundaria (colagenopatias, VIH, etc).
Pacientes en lista de espera para trasplante de órganos sólidos y trasplantados de órganos sólidos.
Personas con discapacidad residentes de hogares, residencias y pequeños hogares.
Pacientes oncológicos y oncohematológicos con diagnóstico reciente o enfermedad "ACTIVA" (menos de 1 año desde el diagnóstico; tratamiento actual o haber recibido tratamiento inmunosupresor en los últimos 12 meses; enfermedad en recaída o no controlada). En pacientes que requieran o realicen tratamiento quimioterápico, se recomienda recibir el esquema completo de vacunación (2 dosis) al menos 14 días previos al inicio del tratamiento. De no ser posible, se sugiere demorar la vacunación hasta el momento en el cual exista una recuperación medular estable o se encuentren en fase de consolidación (según corresponda).
Personas cursando una TB activa (caso nuevo o recaída, diagnosticados en los últimos 12 meses).
Personas con discapacidad Intelectual y del desarrollo que inhabilite las capacidades individuales de ejecutar, comprender o sostener en el tiempo las medidas de cuidado personal para evitar el contagio o transmisión de la COVID-19; y/o se encuentren institucionalizados, en hogares o residencias de larga permanencia; y/o requieran asistencia profesional domiciliaria o internación domiciliaria.
Síndrome de Down.
A continuación deberá ADJUNTAR CERTIFICADO MÉDICO, HISTORIA CLÍNICA, ANÁLISIS y/o ESTUDIO, RECETA u otra DOCUMENTACIÓN que acredite la condición seleccionada, con vigencia no mayor a los últimos 3 meses. En caso de OBESIDAD, el certificado debe acreditar IMC igual o superior a 35 (Ob tipo II y III). NO ADJUNTAR FOTO DEL DNI.
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Datos antropométricos
Clasificación de la Organización Mundial de la Salud
CLASIFICACIÓN ÍNDICE MASA CORPORAL RIESGO
Peso Normal 18.50 - 24.99 Promedio
Sobrepeso 25.00 - 29.99 Aumentado
Obeso: Tipo I 30.00 - 34.99 Moderado
Obeso: Tipo II 35.00 - 40.00 Severo
Obeso: Tipo III >40.00 Muy Severo

El/la que suscribe declara bajo juramento que los datos consignados en este formulario son correctos y completos, sin omitir ni falsear dato alguno, siendo fiel expresión de la verdad.

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